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中枢神经系统原发性血管炎的研究进展

赵晶王运良

(综述节选)

中枢神经系统(CNS)原因不明的小动脉或静脉血管炎的最早记载来自上世纪50年代的尸检材料,最初命名为CNS肉芽肿性脉管炎。经过不同的时期几经易名,包括孤立性CNS脉管炎、孤立性CNS血管炎、原发性中枢神经系统血管炎(primaryangiitisofthecentralnervoussystem,PACNS),等。

1疾病概述

组织学证明PANCS是一种少见疾病,如年Hankey报道的71例病人,密执安大学医学中心报道的17例确诊病人,医院、杜克大学、医院等的病例报道。所有报道都以少见疾病方式,由于诊断标准不同而导致发病率的差异。尽管该病非常少见,但PACNS的诊断常有以下表现:一是临床表现的多样性,无典型或经典的表现。该病主要累及大脑和脊髓,表现与脑瘤相似的局部大面积损害、癫痫发作(局部、全身和癫痫持续状态)、慢性脑膜炎、脊髓病、颅内出血、局灶性神经缺损(如失语,偏瘫)、认知损害和脑病。有报道称2/3病人发生头痛,半数发生认知障碍和局部运动缺损如单瘫、偏瘫或四肢瘫,1/3发生癫痫。二是没有进行免疫抑制治疗或治疗不足的病人预后较差,病死率达80%以上。

PACNS最初是根据尸检材料命名,发现在直径<μm的动脉和静脉壁有坏死性肉芽肿性损害,偶见于较大血管或毛细血管。肉芽肿性炎症伴有郎罕氏巨细胞或异物,常影响同一血管的不同节段。血管管壁可见少量淋巴细胞和多形核巨细胞。在相同脑组织,血管损害变化从纤维素样坏死伴多形核白细胞浸润到淋巴细胞、类上皮组织细胞和巨细胞浸润伴肉芽肿形成不等。血管完全硬化而无血管周围浸润,纤维素样坏死可仅影响某些血管。这些变化与血管内血栓、梗死(缺血或出血)或出血有关,常影响软脑膜。PACNS常影响CNS某些部位,而大部分脑组织不受影响。

2诊断标准

PACNS的诊断有3个必要条件:(1)证实CNS有血管炎;(2)排除其他疾病;(3)血管炎限于CNS。目前对PACNS诊断有多种建议和分歧,某些研究认为诊断需要有活检或尸检证实有血管炎的组织学证据,但对组织学诊断是否必须有血管坏死的问题存在不同意见。对完全符合组织学标准的3种不同类型的血管炎的鉴别诊断:肉芽肿、淋巴细胞和坏死,目前组织学诊断标准未提出必要有肉芽肿性炎症的存在,多数组织学诊断标准除了跨壁炎症浸润外尤其需要血管壁损害的证据。Alrawi等应用下列标准作为确诊或拟诊病例:(1)脑实质、软脑膜和硬脑膜血管内或周围至少有2层淋巴细胞(淋巴细胞炎症);(2)血管壁结构改变,如内皮细胞明显,外观模糊或无坏死;(3)粉红色神经元胞浆神经元核固缩伴有或无致密胶质细胞核及星形胶质细胞增生(缺血性改变);(4)噬神经细胞现象;(5)脑实质(包括血管周围)水肿;(6)排除其他诊断。PACNS的确诊需要完全符合以上标准,而拟诊的PACNS需要符合6条中的2条,且没有活动性炎症的证据。

3诊断性检查

脑动脉造影的血管炎表现也见于各种感染、非感染性炎性疾病,如蛛网膜下腔出血、颅内出血、肿瘤、动脉硬化、偏头痛和镰状细胞病。最近发现,可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)用于多种疾病,包括突然剧烈头痛(霹雳样头痛)、惊厥、高血压脑病、偏头痛、应用血管活性药物有关的脑动脉节段性狭窄的诊断。RCVS是一种自限性疾病,很少复发但与颅内感染或出血有关,在此情况下,动脉血管造影诊断为血管炎的病人脑活检常改变诊断。有报道14例血管造影表现多条动脉节段性狭窄病人,3例不是血管炎的诊断(2例是阿尔茨海默病,1例是常染色体显性遗传性脑动脉病伴有皮层下梗死和白质脑病)。杜克大学曾报道,9例中、重度血管造影改变的病人,脑活检证实6例为其他诊断。因此指出,动脉造影诊断的血管炎性典型改变的病人脑活检很可能不是血管炎。

对有些可疑的患者,活检也没能证实血管炎,这些情况并非少见。杜克大学报道的30病例中,脑活检5例没能作出诊断;医院报道的41例病人中有35例,密执安大学报道61例中有15例,脑活检均没能作出血管炎的诊断。

假阴性活检结果的情况。早期活检没能诊断血管炎但被后来的尸检证实为该诊断。虽然假阴性的活检结果在CNS真实存在,但这种真实性可能被过高估计。如前所述,尸检病例发现大部分脑组织未受影响,可能炎症仅影响同一血管的某些节段。在相同部位的脑组织内,完全硬化的血管附近可能伴有炎症性血管损害。因此,如果脑活检的部位是未受影响的部位的话,那么可能发生假阴性活检结果。如果组织标本不足、太小或没能涉及软脑膜,或存在血管改变但不足以诊断血管炎。因此提出建议,标本足够大(1cm×1cm×1cm)的开放楔形的活组织检查,在放射学涉及的区域包括软脑膜、皮层、和皮层下白质。目前对活检假阴性结果病例的评估很难,由于多数病例是在现代神经影像学出现之前报道的,向其推荐靶向性活检是不可能的,而且常缺乏组织病理结果。最近一项研究发现17例最初活检没有证实的病例,11经尸检诊断为血管炎,其余6例经重复活检诊断没有发现出血管炎。

临床上与PACNS重叠的疾病较多,但多数无CNS血管炎的真正原因。因此,经脑活检建立的CNS血管炎的组织学诊断对排除其他多种可能疾病的诊断性评估有极大的帮助。应进行合适的检查以确定CNS脉管炎的真正原因,其中有些值得讨论的具体问题:结核病和水痘-带状疱疹病毒(VZV)能引起肉芽肿性脉管炎应进行PCR检验,CSF抗VZVIgG抗体检测和对分枝结核杆菌的γ干扰素释放试验很有帮助。血管内淋巴瘤是罕见淋巴瘤,恶性淋巴细胞在小血管腔内选择性增生,有时侵犯到血管壁,病人最初对皮质激素有明显临床效果,有时早期活检误认为CNS血管炎,应进行T、B淋巴细胞单克隆分子检测以排除这种疾病。结节病很少引起真正的CNS血管炎,在无全身性结节病的情况下与PACNS的鉴别困难,在结节病的软脑膜和脑实质的较大血管周围可存在肉芽肿。PACNS时,全身炎症标志物如红细胞沉降率和C反应蛋白一般降低,抗核抗体和抗核胞浆抗体偶尔出现低浓度,均需要与风湿病相鉴别。

(来源:中国实用神经疾病杂志年第19卷第1期:-)









































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