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权威心脏专家胡大一如何抵制过度检查和治

胡大一,男,年7月生于河南开封,中国共产党党员,主任医师、教授、博士生导师,国家突出贡献专家、享受政府专家津贴,国家重点学科心血管内科负责人。著名心血管病专家、医学教育家。现任同济大学医学院院长,首都医科大学心血管疾病研究所所长,医院心研所所长、心内科主任,医院心血管疾病诊疗中心主任,中华医学会心血管病分会主任委员等职位。感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。

导读

美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变,医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时,也伤害医生职业尊严!

来源:心脑健康在线

▲胡大一讲座:心血管疾病的预防与治疗(来源:中华医学会)

现在医学检查和化验技术越来越多,令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千,多则数万。患者对检查化验结果了解很少,医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果,被患者误认为大事,导致不必要的焦急甚至惊恐,同时诱导进一步的过度检查,过度医疗。

美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。美国内科学委员会发起明智选择(ChoosingWisely)行动。同时,提倡患者要参与医疗决策,即SharedDisicionMaking(SDM)—共同决策。要告知客观科学的信息,以培养提高患者参与决策能力。

我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来,与公众与广大患者沟通。

一、稳定的心绞痛不一定要做支架

急性心肌梗死千万不要犹豫,支架越快越好!得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛,支架可挽救生命。

心绞痛虽稳定,但用药后心绞痛不能满意控制,支架有助于更好缓解心绞痛症状。

如心绞痛稳定,药物治疗后病情稳定,症状控制满意,不要轻意放支架,要找临床医生评估。

如心绞痛稳定,用药后症状消失或很少发生,做支架没有必要。

我完全不同意以下一些说法:

①“只要狭窄70%就置入支架”

体检冠状动脉CT发现70%左右或更轻的狭窄,没有症状或症状不典型,做心电图负荷试验,阴性,做支架意义不大,甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。

狭窄不到70%不需置入支架。但是,狭窄70%是否一定要置入支架,要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛?病情是不是稳定?狭窄血管供血的心肌范围?药物的疗效如何等等。

如病情稳定,药效好,狭窄血管不是主要大血管,不需置入支架。

②“不下支架随时会有危险”

需要注意的是,如病情稳定,下支架比不下支架危险!支架会扩破稳定斑块,斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。

③左主干、多支血管病变,又有糖尿病,“能搭桥也能支架,搭桥要开胸,支架不开胸”。

这是骗人的说法!这种情况搭桥的远期效果优于支架。

④“搭桥只管10年”

不对!用患者自身的乳内动脉搭桥,10年后95%的桥血管还通畅。保护好主干道(左主干),长治久安。

二、支架不过三

即使需用支架治疗,大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者,心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者,搭桥手术远期效果优于支架。

美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术,植入67个支架,这位支架医生已在监狱服刑。太多支架,太多风险;支架多,风险大。

三、正确对待心率减缓

看到心电图上报告窦性心动过缓,有的患者也会紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂,心电图报告说心率每分钟53次或48次/分,患者无任何症状,但也不敢再吃药了,自己停药。实际上,心率的合理适度减慢是对心脏的保护。

人的一生,无论白天黑夜,工作或入睡,心脏都在不停跳动。心率慢一些,让心脏不过劳,有益于心脏的健康。大家都知道,长期坚持有氧运动的人更健康,他们的心率也比较慢。

值得注意的一个有趣现象是:无论是动物还是人,一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟次,寿命两年;乌龟心率每分种6次,可活八百年。

只要无不适的症状,心率静息时每分50+次,甚至47-48次不必紧张,不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分,偶尔47-48次/分,只要无不适感觉,别停药,也不需减量。

四、不盲目接受起搏治疗

24小时动态心电图(HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者,做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒,每分钟60秒,60除以2就是每分钟最慢心率30次;如长间歇为3秒,每分钟最慢心率就是20次;长间歇如为4秒,每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。

过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒(最慢心率12次/分)须植入起搏器。没有症状,夜间有长间歇,别盲目被起搏。

五、心电图要注意区分类型

心电图或动态心电图上如报告为II度房室传导阻滞,要区分是I型还是II型。如为I型,又无临床症状,不需治疗。如为II型可能需要起搏治疗。

我看到不少动态心电图报告常把I型误报为II型,易误导过度起搏。如看到心电图报告为II度房室传导阻滞,又毫无症状,要找有经验的医生认真看看,别盲目接受起搏。

六、女性ST-T波改变大多不是冠心病

不止一次看到一些六、七十岁女患者,讲起病史,很认真地说自己被诊断冠心病三、四十年了,最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心电图当年报告有ST-T改变,结论是心肌缺血,心肌缺血就是冠心病。被打右派几年后还被平了反;被误扣上冠心病“帽子”,竟然一扣几十年?

中青年女性,如无高血压、糖尿病、血脂异常(30-40年前,肉蛋油糖都凭票供应,“三高”的人很少)、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史,患冠心病的可能性较小。这些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。

这些中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒,自述濒死感,大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后,疗效非常好。

这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影,接受大量放射线。不仅花了钱,大量射线还带来一生癌症的风险。这是当前过度医疗的一个大风口!

七、正确理解超声心动图报告

超声心动图报告单上有时会写着很多术语,如:二尖瓣轻度关闭不全;三尖瓣轻度关闭不全;主动脉瓣轻度关闭不全等。上述这些情况是正常人可见的正常现象。就象家里的门关的再严也有空气能透过来,千万别紧张。

八、遏制CT支架飞

现在体检中CT用的较多,有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状,没有心绞病,别轻易进行造影和支架;必要时可做心电图活动平板运动试验评估。

如有胸痛胸闷症状,要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。

如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛,不典型,咋办?造影!动员造影,不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”,须谨慎决策。

冠状动脉CT发现肌桥,千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。

九、窦性心律不齐是正常心律

不少患者看到心电图上报告“窦性心律不齐”时,误认为自己有了心律失常。实际上,窦性心律不齐不但正常而且健康。

我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿,窦房结活动的频率受自主神经(交感和速走)神经控制,就像中医讲的阴阳。交感兴奋时心率就快,迷走兴奋时心律就慢。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋,窦房结的电活动就加快。安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸,交感迷走就会交替兴奋,吸气时窦性心率就稍快,呼气时窦性心率就减慢。

因此窦性心律不齐是正常健康的表现,而非心律失常。

十、早搏不是病,也没独立的风险

早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状,体检或因其它病就诊时偶然发现。

早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者,24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多,孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多,症状可能与早搏有关,也可能与焦虑有关。因对早搏不了解,或医生对早搏未做解释或者错误解释。

早搏可见于正常心脏,也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病,也不具有独立的风险。

没有心脏病的早搏,最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏,应治疗基础心脏病而不治早搏。

CAST研究显示,有心肌梗死、左心室功能受损的患者,越积极用抗心律失常药物,猝死越多。

早搏不要轻易被射频。一定慎重。

十一、大多数患者不需用他汀的最大剂量

我国需用他汀的患者80%左右用药前的“坏胆固醇”(LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇)水平低于mg/dl。

除了少数用药前基线胆固醇水平很高,如家族性胆固醇增高的患者外,大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。

他汀的常用剂量为:

瑞舒伐他汀5-10mg;

阿托伐他汀10-20mg;

辛伐他汀20-40mg;

普伐他汀20-40mg;

氟伐他汀40-80mg;

血脂度-mg

使用最大剂量不但不必要,而且有明显的安全隐患。最大剂量他汀所致肝酶增高为常规剂量的6倍;引起新发糖尿病和肌病(含最严重的横纹肌溶解)的风险也会增加。

美国最大剂量的他汀与常规剂量的他汀价格一样,而中国的最大剂量他汀价格为常规剂量的4倍。花钱多,不获益,买风险。

十二、哪些患者不要做导管射频消融?

心房颤动患者发作不频繁,症状不明显,尤其老年人的持续性房颤,不需射频消融治疗。

德国著名心脏专家Kuck教授公布的信息:阵发房颤消融成功率50%,持续房颤消融成功率40%,永久房颤消融成功率30%。

成功的定义:消融后1年不需服抗心律失常药物,无心房颤动、心房扑动和房性心动过速。

很多老年人的房颤无任何症状,心室率也不快,不需消融,也不需要用抗心律失常药物。主要应预防卒中,用好华法林。有条件也可选新的抗凝药物。

十三、换季定期输液稀释血液无效有害

血液粘稠度很容易被老百姓







































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