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青年肥胖心率快,这样的高血压患者怎

临床工作中,是不是很常见这样的高血压病人,三个标签:青年、肥胖、心率快。三者间又有一定的逻辑关系。因社会生活方式变化,青年人群中肥胖率显著增加;青年人又多生活节奏快、压力大,从而心率较快;肥胖可兴奋交感神经系统和肾素血管紧张素系统,也导致心率较快。这样的高血压病人药物选择上有什么特殊吗?

我们先一起看一下这个典型病例:

患者,26岁海归男,主因“头晕头胀5年,加重1周入院”。患者于5年前因头晕头胀发现高血压,未重视,2月前于外院检查,仍未规律用药,于1周前因上述症状再发,血压高达/mmHg,自服降压药控制不佳,为进一步诊治入住我院。

高血压发作的特点:血压为持续升高最高至/mmHg,伴轻度头晕头胀。不具有阵发升高伴心悸出汗面色苍白等特点。不伴四肢无力等特点。不伴夜尿增多,尿中泡沫稍多。不伴胸痛、呼吸困难等。不影响食欲和睡眠。否认夜间打鼾和白天嗜睡。

患者否认其它病史,合并高血压家族史,其父亲从40岁开始出现高血压。

体检:HR95bpm,BP/mmHg,体胖,BMI:90/1.=29.4kg/m2,心肺听诊正常,心界不大,腹软,双下肢不肿。各动脉听诊区未及杂音,双侧上肢血压对称。

实验室检查结果:

血常规、血电解质、肾功能正常;肾上腺CT、肾动脉CTA正常;各种内分泌相关激素检查正常;超声心动图发现左室壁对称性增厚;颈动脉超声:颈动脉未见斑块;尿微量白蛋白mg/day;睡眠呼吸检查正常。

特殊部分来了,代谢性指标全部异常:

血脂:TC4.51mmol/L、TG4.31mmol/L、LDL-c2.86mmol/L、HDL-c0.56mmol/L

血糖:空腹6.5mmol/L,OGTT:2hGlu13.7mmol/L,INS84.79mU/L

尿酸:mmol/L

诊断评价:

原发性高血压,已出现左室肥厚和微量白蛋白尿损害。

合并代谢综合征:高脂血症、糖尿病、高尿酸血症。

怎么才能更好的降压?

我们先看下肥胖和心率快的流行病学和病生理特点:

1.年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示,年龄≥18岁成人超重率为30.1%、肥胖率为11.9%。肥胖者中超过90%的患者有高血压及糖脂代谢紊乱等问题。肥胖患者因高瘦素血症、高胰岛素血症、AngⅡ水平升高、压力反射功能障碍等使交感活性增加,心率增快。心率增快可以直接损伤动脉、心脏及其他靶器官,还可增加心肌耗氧、加速动脉粥样硬化、降低斑块稳定性及触发心律失常,与更不好的临床结果相关。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:肥胖时肾脏、心脏、血管等器官或组织的RAAS显著激活,其肾素、血管紧张素、醛固酮等各个组分水平均显著升高,且醛固酮升高水平超过了肾素活性。RAAS激活的机制包括:①交感神经系统刺激肾素释放。②脂肪组织合成血管紧张素Ⅱ增加。③游离脂肪酸促进醛固酮的合成与释放,醛固酮增多导致水钠潴留、氧化应激反应以及活性氧的生成,进一步刺激盐皮质激素受体,形成恶性循环。

3.交感神经系统(SNS)激活:肥胖时因压力反射功能异常、胰岛素抵抗、下丘脑-垂体轴功能失调、高瘦素血症和RAAS激活等多个方面导致交感神经系统激活。SNS持续激活将使外周血管阻力增加,肾钠重吸收减少,血压升高。SNS持续激活还将导致心率增快。

4.高胰岛素血症及胰岛素抵抗(insulinresistance,IR):肥胖患者体内RAAS和SNS激活、氧化应激以及线粒体功能障等均可促进IR的产生。IR是糖耐量减退或糖尿病、高胰岛素血症、高血压、肥胖、高脂血症等的共同发病基础。

参考《年肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》和《年高血压患者心率管理中国专家共识》,青年、肥胖、高心率的高血压病人降压药选择要考虑以下几方面问题:1、抑制RAAS,2、抑制心率,3、避免代谢副作用,4、有利于亚临床靶器官损害和临床心血管事件的防治。

1.优选RAAS阻滞剂。本例合并左室肥厚和微量白蛋白尿优先ARB(沙坦类)降压药。肥胖相关高血压,国内外专家共识也是优先RAAS阻滞剂。

2.因本例血压较高,显然需要联合降压。那ARB联合谁呢?

二氢吡啶类CCB(地平类):对糖脂代谢无不良影响,可能会增快心率。本来就心率快,该选择不太好。

非二氢吡啶类CCB(如地尔硫卓,维拉帕米):对糖脂代谢无不良影响,减慢心率。适合本例优先。

利尿剂:影响糖脂和尿酸代谢,不利于本例血脂、血糖、尿酸管理。

β受体阻滞剂:利于减慢心率,但不利于糖脂代谢。

表肥胖相关性高血压管理:降压药选择和对代谢的影响

综上:青年、肥胖、心率快病人,我们建议降压药优选RAAS阻滞剂(沙坦类或普利类),如血压较高需要联合降压,优选联合非二氢吡啶类降压药(地尔硫卓,维拉帕米)。因临床药品供应问题,绝大多数情况,非二氢吡啶类降压药我们应用的是地尔硫卓缓释剂(合贝爽)。

本例我们的选择:氯沙坦mgQd+地尔硫?90mgBid,2周后随访血压下降压到/85mmHg,心率72次/分。

简介地尔硫卓:

地尔硫?是非二氢吡啶类L型钙离子通道拮抗剂,可作用于心肌、冠脉血管、末梢血管的平滑肌以及房室结等部位,抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流,减少细胞内钙离子的浓度,但不改变血清钙浓度。临床上常用于冠心病、高血压、快速性心律失常等疾病的治疗。推荐剂量是90mg/次,1-2次/日,不超过mg/日。尤其适合高血压合并心率快的病人。

边波

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