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老年高血压降压药物的合理选择

随着我国人均寿命的延长,老年高血压患病率已达40%~60%,中国老年高血压患者已超过万以上。尽管目前安全、有效的药物越来越多,但老年高血压的治疗现状仍较差。我国老年高血压防治工作仍处于较低水平。提高对老年高血压的认识及其治疗水平是有效控制血压,降低心脑血管病发生率和死亡率的主要措施。降压药物的合理选择是提高老年高血压治疗水平的重要环节。

1.老年高血压治疗目标

中国高血压防治指南(年修订版)指出:老年高血压患者的血压应降至/90mmHg以下,如能耐受可降至/90mmHg以下。中国高血压防治指南(年修订版)指出对于80岁以上高龄老年人的降压目标值为</90mmHg,但目前尚不清楚降至/90mmHg以下是否有更大的获益。对于伴有糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等的老年高血压患者,血压应</80mmHg。

2.降压药物治疗原则

①从小剂量开始;②使用长效降压药物;③使用作用于血管的降压药物;④合理地联合用药;⑤调整好最佳服药时间;⑥老年晨峰高血压选择长效降压药物;⑦预防体位性低血压;⑧注意个体化治疗。

3.降压药物的合理选择

老年高血压的理想降压药物应具有以下特点:平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、方便,依从性好。当前用于降压的药物:利尿药、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂,其他还有中枢性降压药。利尿剂被推荐为老年高血压患者降压治疗的基本用药,也是ACEI/ARB联合降压治疗的优选药物。大部分的循证医学表明ACEI类药物在多种心血管疾病中具有较广的临床适应证:主要用于高血压合并冠心病、糖尿病,或者并发左心功能不全、慢性肾脏疾病或蛋白尿、代谢综合征的患者。

4.降压药物的联合应用

各种联合治疗方案可归纳为3类,优先选择、二线选择、不推荐常规应用的联合方案。

(1)优先选择的联合方案:ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/CCB、ARB/CCB。4种推荐联合用药组合可显著增强降压作用,减少不良反应。多项研究证实,上述组合具有理想的降压效果和靶器官保护作用,可作为联合治疗高血压患者的首选方案。

(2)二线选择的联合方案:β受体阻滞剂/利尿剂、CCB(二氢吡啶类)/β受体阻滞剂、CCB/利尿剂、肾素抑制剂/利尿剂、肾素抑制剂/ARB、噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂。二线选择的联合方案在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某些不足。

(3)不推荐常规应用的联合方案:ACEI/ARB、ACEI/β受体阻滞ARB/β受体阻滞、CCB(非二氢吡啶类)/β受体阻滞剂、中枢性降压药/β受体阻滞。ASH意见书不推荐以上5种联合方案所产生的附加降压效果较小,而不良反应风险明显增加。目前多项指南推荐,将低剂量固定复方制剂作为高血压的初始和一线用药。

合理选择降压药物是治疗老年高血压的重要环节,临床医师应严格遵循治疗原则,根据患者的具体情况,选择最佳的降压药物或联合治疗方案。优先选用长效制剂以及多种小剂量降压药物优化组合,特别是低剂量固定复方制剂。实行个体化长期降压治疗,定期观察患者对降压药物的治疗效果及不良反应,不断调整和完善降压治疗方案,确保患者长期降压达标,从而有效预防心脑血管事件的发生。

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