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临床医生如何进行内分泌高血压的筛查和诊治

临床医生如何进行内分泌高血压的筛查和诊治?

一附院内分泌科已成功开展内分泌高血压筛查诊治工作,诊治中如有困难欢迎咨询或转诊,联系-(一附院内分泌科医办室)

原发性醛固酮增多症的筛查及诊治

原发性醛固酮增多症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑。是继发性高血压最常见的原因。

一、筛查前准备:

1.尽量将血钾纠正至正常范围。

2.维持正常钠盐摄入。

3.停用对ARR影响较大药物至少4周:包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)类等药物可升高肾素活性,降低醛固酮,导致ARR假阴性,因此ARR阴性不能排除原醛症,需停用上述药至少2周再次进行检测。

5.由于β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性,导致ARR假阳性,建议停用至少2周,如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药。

6.如血压控制不佳,建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。

7.口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC),一般无需停服避孕药物,除非有更好更安全的避孕措施。

二、筛查试验

1.方法:清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位,站立或者行走)至少2h,静坐5~15min后采血,检测血钾、醛固酮(PAC)和血浆肾素活性(PRA)。

2.结果分析:血醛固酮/肾素活性比值(ARR,ng/dl/ng/ml/hr)大于30或血醛固酮大于15ng/dl.进一步行确诊试验。

三、确诊试验

(一)卡托普利抑制试验

1.目的和意义:筛查原发性醛固酮增多症阳性者进行确诊试验。

2.方法:晨7点开始保持非卧位,8AM测血醛固酮、肾素活性后口服卡托普利50mg,服药后1小时和2小时采血测定肾素活性、醛固酮;试验中保持坐位。

3.结果分析:正常人至少降低30%,或降至15ng/dl以下。原发性醛固酮增多症患者不受抑制(醛固酮瘤基本无变化,特发性增生可见肾素上升、醛固酮下降)。

(二)盐水负荷试验

1.目的和意义:筛查原发性醛固酮增多症阳性者,进行确诊试验。

2.禁忌:严重未控制高血压,肾功能不全,心功能不全,心律失常,低血钾

3.方法:实验前1h及试验过程中保持卧位;8:00开始,生理盐水2L静滴4小时(ml/h),监测血压、心率;静滴前和结束时采血测定肾素活性、醛固酮、皮质醇、血钾。

4.结果判断:盐水负荷后血醛固酮5ng/dl,排除原醛;10ng/dl,确认原醛;

四、分型

原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症(60%)、醛固酮瘤(35%),其他少见类型包括原发性肾上腺皮质增生、肾上腺醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤及家族性醛固酮增多症。

临床上确诊的、筛查中经ARR及证实试验诊断的原醛症患者需进行分型以明确病因,为治疗决策。

(一)立卧位试验

1.指征和目的:确诊原发性醛固酮增多症患者,有助于鉴别腺瘤和特醛。

2.方法:平卧过夜,于8AM卧位采血检测PAC、血管紧张素Ⅱ、PRA、ACTH和皮质醇。然后持续保持立位4h,再次采血检测PAC、血管紧张素Ⅱ、PRA、ACTH和皮质醇。

3.结果分析:正常人立位后血醛固酮至少较卧位升高50%。用于鉴别醛固酮瘤和特发性增生;特醛患者12点立位醛固酮水平高于8点卧位醛固酮,而腺瘤患者8点卧位醛固酮水平升高,12点立位后血醛固酮水平降低。立位后血醛固酮较卧位升高未达1/3提示醛固酮瘤。

(二)肾上腺薄层CT扫描:一般多认为首选检查,对诊断醛固酮瘤有重要价值,多表现为单侧肾上腺腺瘤(直径2cm)。特发性醛固酮增多症患者CT常表现为正常、双侧增粗或双侧结节样增粗。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌直径常4cm。

(三)必要时行肾上腺静脉插管采血:可鉴别醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源,对原醛症的分型诊断、治疗方式选择和疾病转归及预后非常重要。但有创伤性,费用昂贵,因此,在确诊原醛症后在需要的情况下进行此试验。

五、治疗原则

治疗方案取决于原发性醛固酮增多症的病因。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。

醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗,目前我院已开展腹腔镜下肾上腺手术。

如患者不愿手术或不能手术,可予以药物治疗。

特醛症首选药物治疗。

药物治疗推荐使用醛固酮受体拮抗剂,服药期间需定期复查肾功能、电解质,并监测血压,根据血钾、血压等指标调整药物剂量。

皮质醇增多症如何诊治?

皮质醇增多症:各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素(以皮质醇为主)过多导致的临床综合征,伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。

一、临床表现:向心性肥胖、体重增加、易疲劳和软弱无力、高血压、多毛、闭经、紫纹、瘀斑、水肿等。

二、定性诊断:(需除外单纯性肥胖、饮酒、抑郁、睡眠差等影响)

血/唾液皮质醇昼夜节律消失;24h尿游离皮质醇(24hUFC)*2次升高;小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。

(一)午夜一次法小剂量地塞米松抑制试验

1.适应症:临床疑似皮质醇增多症的患者的第一步筛查试验,适合门诊进行。

2.禁忌症:无明确禁忌症。

3.试验方法:试验当天8am采血查基础血皮质醇,11pm口服地塞米松(0.75mg/片)1mg(1片加1/3片),次晨8am采血查皮质醇。住院患者,连在昼夜节律后进行。

4.正常参考值:次晨8am血皮质醇被抑制到5ug/dl(1.8μg/dl)。

5.结果判断:如次晨血皮质醇浓度大于5μg/dl则提示血皮质醇增多症,需进一步检查。将阈值降至1.8μg/dl可提高敏感性,减少漏诊率,但特异性较差,需行48h标准小剂量地塞米松抑制试验进一步确认。

6.注意事项: 

1)试验前告知患者和家属进行该功能试验的必要性和重要性,获得患者和家属的理解和配合。

2)各试管标注采血时间点与采血时间相符。

(二)48h标准小剂量地塞米松抑制试验

1.适应症:临床疑似皮质醇增多症、午夜一次法小剂量地塞米松抑制试验异常者。

2.禁忌症:无明确禁忌症。

3.试验方法:1)试验第一天上午8am抽血留测基础皮质醇;

2)试验第一天上午8am抽血后口服地塞米松(0.75mg/片)0.75mgq8h*6次;

3)48小时后即试验第三天上午8am抽血留测皮质醇。

4.正常参考值:正常人48h后血浆皮质醇被抑制至2ug/dl以下。

5.结果判断:联合24小时尿游离皮质醇结果,用于皮质醇增多症的定性确诊。48小时后皮质醇2ug/dl,诊断皮质醇增多症真阳性率高达97%,假阳性率小于1%。

三、定位诊断

(一)测定促肾上腺皮质激素

(二)48h标准大剂量地塞米松抑制试验

1.适应症:皮质醇增多症定性诊断明确者进行进一步的病因诊断。

2.禁忌症:无明确禁忌症。

3.试验方法:

1)试验第一天开始每天留24h尿测定尿游离皮质醇(UFC),共4天。第一天为基础值;

2)第二天上午8am抽血留测基础血皮质醇;

3)第二天抽血后口服地塞米松(0.75mg/片)2mgq6h*8次,试验第四天8am抽血留测皮质醇。

4.结果判断:试验第3天尿皮质醇较服药前基础值降低50%以上、血皮质醇较基值降低50%以上提示能被抑制;以降低90%为判断标准,特异性更高。90%库欣病患者可被抑制;异位ACTH综合征患者90%不可被抑制,10%可被抑制;肾上腺腺瘤患者不可被抑制。

5.注意事项:

1)试验前告知患者和家属进行该功能试验的必要性和重要性,获得患者和家属的理解和配合。

2)各血和尿样本试管标明留样时间。

3)保证试验期间适量饮水,24h尿量~2ml较为合适。

4)







































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