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袁洪24小时动态血压在高血压分级和疗效

袁医院

现医院副院长、湖南省高血压研究中心主任、中南大学药物临床评价研究中心主任。兼任国际高血压学会会员(ISH)、美国心脏病学院资深会员(FACC)、中华医学会心血管病专业委员会委员、中华医学会临床药学专业委员会常委、中国医师协会心血管病专科医师分会常委、中国高血压联盟常务理事、中国医师协会高血压专科医师分会委员、担任JournalCNSNeuroscienceTherapeutics、《中华高血压杂志》等多家杂志编委。

 高血压是心血管疾病的主要危险因素之一。合适的血压测量方法是高血压诊断、分级和疗效评估的基本依据。一直以来临床医师主要采用诊室血压,但其不足以全面反映血压波动,因此动态血压监测(ABPM)应运而生。《年中国高血压指南》、《ESH/ESC高血压管理指南》等已肯定了ABPM在高血压诊治中的价值。近年来,ABPM在高血压分级、疗效评估,尤其是在老年、合并肾功能不全、糖尿病等高血压特殊人群中的作用也逐渐引起人们重视。ABPM较诊室血压能更准确地对高血压患者进行分级,并用于评估治疗后血压变异、血压管理情况等。

一、ABMP的优势及指南

  ABPM克服了诊室血压24h内测量次数较少、观察误差大和白大衣效应等局限,因此能客观地反映24h实际血压水平与波动状况[1]。ABPM最突出的特点就是真实、全面、详细地记录多个时间点的血压情况,能够反映24h、白天与夜间血压、夜间血压下降率、清晨血压升高幅度以及血压变异系数,揭示血压波动特点和昼夜节律,评估心血管风险;能够反映24h、白天与夜间血压下降幅度,谷峰比值,平滑指数,考核降压疗效,指导合理用药;能够反映血压负荷值、昼夜指数、动脉僵硬指数,评估靶器官损害,预测终点事件(表1)。因此,能提供比诊室血压更可靠的血压评估和预测价值。

  近5年来,许多更新后的指南均纳入了动态血压监测并且大幅度提高了推荐级别。《年中国高血压防治指南》指出:诊室血压测量次数较少,血压又具有明显波动性,需要数周内多次测量来判断血压升高情况,尤其对于轻、中度血压升高者。如有条件,应进行24h动态血压监测或家庭血压监测[2]。同样,《ESH/ESC高血压管理指南》明确指出诊室外血压测量(包括动态血压和家庭自测血压)在高血压诊治评估中的重要作用[3];年英国国家卫生和临床优化研究所(NICE)更是建议所有诊室血压在/90mmHg以上怀疑高血压的患者都需进行ABPM予以确诊;除了诊室血压≥/mmHg的重度或3级高血压患者,其余患者都应进行ABPM进一步确诊后才能启动降压药物治疗[4]。可以说,ABPM为高血压的诊治提供了一种更为可靠的手段。

二、ABPM用于高血压分级

  ABPM的常用指标是24h、白天与夜间平均血压、夜间血压下降百分率、晨峰血压、平滑指数、谷/峰比值、血压负荷、动脉僵硬度指数等。24h、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平,是目前采用ABPM诊断高血压的主要依据。《年中国高血压防治指南》以及日本[5]、欧洲[6]、美国[7]等各国指南均指出ABPM诊断高血压的标准:24h≥/80mmHg,白天≥/85mmHg,夜间≥/70mmHg。但各指南都只定义了ABPM的正常高限,对ABPM应用于高血压分级、高血压合并并发症患者的ABPM降压目标等方面均未提及。

  目前各指南在评估高血压分级、心血管风险、心血管预后等方面主要依靠诊室血压,ABPM在高血压分级领域的应用价值正不断提高,但目前尚缺乏统一的标准。年欧洲高血压协会在有关诊室血压、动态血压的建议书中[8]进行了依据ABPM进行高血压分级的尝试。其在正常动态血压值(</85mmHg)与异常血压值(>/90mmHg)之间划分了一个“Borderline”区域,指出了各级高血压的动态血压标准(表2)。随后《英国成人高血压管理指南》[4]也有相关论述:白天清醒状态的血压在/85mmHg以上为1级高血压;在/95mmHg以上为2级高血压;3级高血压的动态血压标准未被提及。直到《澳大利亚动态血压监测专家共识》[9]的颁布,该共识的一个突出亮点是明确了与不同级别诊室血压相对应的动态血压阈值(表3)。数据来源于澳大利亚进行的一项囊括例高血压患者的研究[10],也是第一个定义了ABPM应用于高血压分级、高血压合并并发症患者ABPM治疗目标的前瞻性、多中心研究。同以往PAMELA研究(入选名正常血压人群的横断面研究,诊室血压由医师测量。计算得出与诊室血压/90mmHg相对应的动态血压上限值:白天BP/82mmHg,24hBP/80mmHg)相比[11],该研究具有两大优势:1.受试者来自澳大利亚6个州的11个临床中心,包括了可疑白大衣性高血压、难治性高血压、高血压合并肾脏疾病以及不确定是否进行药物治疗的患者,具有广泛代表性,且有行ABPM的指征;2.研究结果依据非医疗卫生专业人员测量的诊室血压得出,很好地规避了潜在的“白大衣效应”或“白大衣性高血压”。《澳大利亚动态血压监测专家共识》对于ABPM用于高血压分级的标准见表3。另一项大型研究也证实[12],经过培训的护士测量的诊室血压平均比医师的测量值低6/8mmHg,与该研究结果相符。这提示临床医师仅依据诊室血压对患者进行血压管理还远远不够,ABPM定义血压分级的提出对将来应用动态血压指导临床实践具有重要意义。

三、ABPM用于高血压疗效评估

  诊室血压存在较多的“白大衣性高血压”或易忽略“隐蔽性高血压”,其与ABPM在评价特殊人群降压疗效方面一致性差[13],ABPM有助于更全面评价疗效。Gorostidi等[14]调查了名高血压合并慢性肾脏病患者,发现“白大衣性高血压”的比例达28.8%,“隐蔽性高血压”的比例也有7.0%,诊室血压可导致超过1/3的患者被错误分类。高血压合并糖尿病患者中现状也不容乐观[15],“白大衣性高血压”现象尤为突出(33.0%),忽视ABPM提供的准确信息,近2/5的患者被错误分类。Hermida等[16]研究了名老年高血压患者,发现其异常昼夜节律多见,短期血压变异增加,诊室血压较48h血压高出25/10mmHg左右。在青少年高血压或妊娠高血压患者中[17-18],ABPM亦能准确识别“白大衣性高血压”,避免过度降压治疗的风险。ABPM可发现血压控制欠佳者,提高降压治疗的质量。西班牙动态血压登记研究显示[19],包括12,名接受治疗的高血压患者在内,依据/90mmHg来判断,仅23.6%的患者血压达标,按白天血压</85mmHg来评估,高血压控制率上升至51.6%。Neutel[20]研究发现患者服用药物A和药物B后,在常规时间点测得的诊所血压相近,ABPM则揭示两药在其他时间段对血压的控制能力相差悬殊。另外,Staessen等[21]研究显示,应用ABPM指导临床用药,在控制血压、减少靶器官损害方面,与诊室血压同样有效,且药物用量更少。

  《年中国高血压防治指南》指出,ABPM可用于评估降压疗效。主要观察24h、白天与夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标,即24hBP</80mmHg,白天BP</85mmHg,且夜间BP</70mmHg。然而,高血压是一种“心血管综合征”,防治策略应当基于心血管总体危险的评估,对高危患者管理应个体化。《澳大利亚动态血压监测专家共识》[9]就依据患者危险分层的差异,提出了基于ABPM的治疗目标值(表4)。并强调ABPM数值需参照患者睡眠、服药、姿态、活动、症状和(或)其他事件的日志记录进行解释。

  最近,欧洲高血压协会(ESH)发布了新版ABPM实践指南[6],全面系统地阐述了ABPM的临床应用:1.评估血压变异及治疗效果:诊室血压、家庭自测血压变异性大时,往往预示存在“白大衣性高血压”或“隐蔽性高血压”,同时也提示药物降压作用减弱或消失。Hansen等[22]追踪名受试者长达11.3年,发现短期血压变异增加可能会增加心血管疾病风险。ABPM能够较好地反映24h内短期血压变异情况;2.评估心血管风险及预后:ABPM能反映过度降压的发生,能体现夜间高血压和晨峰高血压。前瞻性研究已证实,晨间血压升高的患者死亡风险增加2.35倍[23];最近一项Meta分析显示[24],夜间收缩压每升高10mmHg,卒中、心血管死亡、心血管事件、全因死亡风险分别增加29%、22%、15%、14%。夜间高血压与心、脑、肾脏损害密切相关,在预测亚临床靶器官损害方面甚至优于白天血压[25-26]。大量临床研究证实,相比晨间服药,夜间服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂[27-28]能显著降低血压、恢复昼夜血压节律;3.评估难治性高血压及治疗效果:难治性高血压患者约占高血压就诊患者总数的10%[29]。对无明显病因、使用足量降压药物且依从性良好但血压仍升高者,为排除持续性“白大衣性高血压”干扰,可行ABPM。在包含名诊室血压诊断的难治性高血压患者的西班牙动态血压登记研究中[30],37.5%患者ABPM显示正常,提示“假性难治性高血压”的存在。对于这部分患者,ABPM可以正确评估其降压疗效。

四、结语

  ABPM的优势是获知更多的血压数据,发现“隐蔽性高血压”,避免“白大衣性高血压”,了解血压波动规律,ABPM将带给医师全新的高血压诊断和治疗思维。对于口服降压药物的高血压患者,尤其是老年、合并肾功能不全、糖尿病等特殊人群,能否保证24小时平稳降压,不能单纯靠诊室血压,ABPM提供了定时观察昼夜血压变化的手段,能更好地反映患者的血压控制情况。不仅如此,血压变异、夜间和晨间血压与心血管事件息息相关,也应当充分重视ABPM在高血压风险及预后评估中的应用。然而,目前高血压的流行病学调查仍主要采用诊室血压,大范围应用ABPM费用昂贵,ABPM应用于高血压分级方面的证据还相对较少,国内相关研究仍然缺乏,《中国血压测量指南》指出,动态血压目前尚不能取代诊室血压作为高血压分级的依据。我国人群能否适用于上述分级标准未知,ABPM用于高血压分级还需要更多前瞻性、多中心研究进行验证,其结果值得期待。

参考文献(略)

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年08月刊P转载须经授权并请注明出处。

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