病案讨论第8期高血压性肾损害
病例摘要
男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白++。
体格检查
T:36.8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:/mmHg,心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞1—3/HP,血常规:Hbg/L,RBC3.6×/L,WBC8.1×/L,N0.69,L0.29,E0.02,血BUN8.8mmol/L
诊断
高血压性肾损害
诊断依据
1.有原发性高血压病史,病程>5年,程度>/mmHg;
2.有持续性蛋白尿;
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;
4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
眼底检查
2.有条件者可行肾穿刺活检。
鉴别诊断
慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(+++~++++),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。
治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(-/80-85mmHg)。
2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展
①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。
②AT1RA:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。