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石蕊难治性高血压的药物治疗病例分析

石蕊医院医院

目前主要从事冠心病介入工作、高血压的基础研究与临床工作。参与天津市重大疾病专项(中瑞国际合作项目09ZCZDSF)《中国人冠心病的遗传学(全基因组关联研究)及功能研究》等多项课题的研究。发表SCI论文4篇,核心期刊论文20余篇。

  难治性高血压(ResistantHypertension)又称顽固性高血压,是高血压治疗中比较常见却又相对棘手的临床问题,常伴有较严重的靶器官损害,患者发生心力衰竭、脑卒中、心肌梗死、肾功能不全的危险增高,预后较差[1]。因此,研究和治疗难治性高血压对患者有重要的临床意义。现通过下述病例,并结合《中国高血压防治指南》[2]和《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》[3],总结难治性高血压药物治疗的一些体会。

一、病例介绍

  患者女性,54岁,主因“发现血压升高5年余,加重4个月”入院。患者入院前常规服用“硝苯地平控释片”及“倍他乐克缓释片”,近4个月血压控制不理想,波动在/mmHg左右。既往“慢性乙肝病史20余年;类风湿关节炎病史20余年;滑膜炎病史6年;糖尿病病史4个月”。无吸烟及饮酒的不良嗜好。父母均患有高血压。

  入院查体:体温36.4℃,心率93次/分,呼吸18次/分,血压/mmHg;BMI29.3;腰围92cm;心、肺、腹未见明显阳性体征。入院相关检查及化验:1.心电图:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞;2.心脏超声:各房室内径均在正常范围之内,室间隔厚度13.6mm;左室后壁厚度12.6mm,左心室质量指数g/m2;EF:55%,E/A<1,左室舒张功能减低;3.腹部超声:脂肪肝,胆囊壁胆固醇结晶,胰、脾未见异常;双肾、输尿管、膀胱未见异常;双肾上腺、双肾动脉未见异常;4.颈部超声:双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内膜中层增厚;左侧内膜中层厚度1.1~1.3mm,右侧1.1~1.2mm;双侧椎动脉未见异常;5.血管功能检测:左侧ABI:1.02,右侧ABI:1.05;左侧baPWV:,右侧baPWV:5;6.相关化验(见表1)。

二、病例诊断性评估

  《中国高血压防治指南》(以下简称指南)中对于高血压患者的诊断性评估包括以下三方面:1.确定血压水平及其他心血管危险因素;2.判断高血压的病因,明确有无继发性高血压;3.寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度,以指导诊断与治疗。

  本例患者既往“高血压”病史5年余,近4月血压控制不理想。在常规服用“硝苯地平控释片”及“倍他乐克缓释片”的情况下血压水平仍波动在/mmHg左右。患者具备的心血管危险因素:高盐高脂饮食、肥胖(BMI:29.3)、高脂血症及高血压家族史。靶器官损害情况:左室肥厚;颈动脉内膜中层增厚。伴有临床疾患情况:糖尿病。依据指南高血压患者心血管风险水平分层(见表2),患者的主要诊断为:原发性高血压3级(很高危);2型糖尿病;高胆固醇血症;慢性乙型肝炎;类风湿关节炎;滑膜炎。

三、药物治疗

  高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗。指南建议高血压的治疗包括:1.生活方式干预:减少钠盐摄入,增加钾盐摄入;2.控制体质量;减轻精神压力,保持心理平衡;3.降压药物治疗的时机:高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。合并糖尿病的患者血压目标值</80mmHg;4.降压药物应用的基本原则:小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化(见图1)。5.综合干预多种危险因素:血脂、血糖。

  针对本例患者合并高脂血症、糖尿病,危险分层为很高危,应立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗。患者入院前已常规服用“硝苯地平控释片”及“倍他乐克缓释片”,因此入院后,在上述药物基础上联合应用厄贝沙坦氢氯噻嗪片(.5mg,晨起),倍他乐克缓释片(47.5mg,晨起),硝苯地平控释片(30mg,傍晚)。控制血脂的药物:瑞舒伐他汀钙片(10mg,傍晚)。控制血糖的药物:格列美脲片(2mg,早餐前);阿卡波糖片(50mg,三餐时)。患者血压未能控制稳定(</90mmHg),根据指南建议未达良好控制的高血压患者,阿司匹林可能增加脑出血风险,故暂未给予抗血小板治疗。

  患者在治疗期间每天早、中、晚监测血压的变化,收缩压仍波动在mmHg左右,舒张压波动在mmHg左右,高峰均出现在晨起及傍晚。根据监测结果,患者晨峰及晚间血压控制不理想,对降压药物进行了如下调整:将硝苯地平控释片(30mg)改为晨起、傍晚两次服用,观察一段时间后患者晨起血压仍控制不理想,又将厄贝沙坦氢氯噻嗪片(.5mg)改为晨起、傍晚两次服用。患者经14天观察治疗后,晨起血压在/mmHg左右,午后及傍晚血压在/90mmHg左右,出院定期门诊随访。患者出院后每周门诊随访,在随访的初、中期,患者晨起血压仍在/mmHg,治疗上进一步加用α受体拮抗剂(盐酸特拉唑嗪1mg),晨起1次,经过1周左右患者血压基本控制在/90mmHg左右。

  本病例在进行降压治疗的过程中,依据指南给予了加入利尿剂的联合降压治疗,并且在诊治的过程中,排除了继发性高血压的原因,患者也未服用影响血压的药物,但患者的血压控制很难达标。根据上述特点,我们认为患者高血压可归为难治性高血压。为了提高医师对难治性高血压的认识,改善难治性高血压的治疗现状,我国几十位专家联合出台了《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》(以下简称共识)。本共识旨在归纳难治性高血压的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。

  共识里指出药物治疗方面的难治性高血压的定义为:在改善生活方式的基础上,应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后,在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压。

  对于难治性高血压患者应评估降压药物治疗的合理性、依从性,应筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素,以鉴别出真性难治性高血压。对于糖尿病、心力衰竭、冠心病、卒中、慢性肾脏病等多个器官受损以及多种疾病并存的难治性高血压患者需综合干预多种危险因素以及更积极地控制血压。

  在药物控制血压的同时,需坚持限盐、有氧运动、戒烟、降低体重为主的强化生活方式性治疗。采用优化的药物联合方案(CCB+RASI+利尿剂)以及最佳的、可耐受的治疗剂量。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平,可根据患者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂(肾功能允许的情况下)或β阻滞剂、α-β阻滞剂或α阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。在三联的治疗方案中,药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。药物调整阶段每2~4周随诊一次,通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间,并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依从性的有效方法。

  由于难治性高血压患者心血管风险明显增加,控制血压是治疗的重要环节和目标。RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后,仍有部分患者的血压控制不满意。近年以肾动脉交感神经消融术(renaldenervation,RDN)为代表的介入性治疗逐渐引起人们的   回顾本例患者降压治疗的过程,通过以利尿剂为基础的联合用药逐步将患者的血压水平控制,但仍存在一些需要改进的方面。首先应进行规范的诊断与评估,血压的测量需采用诊室血压测定、家庭自测血压和24h动态血压监测的方法共同确定。本例的不足之处是缺乏24h动态血压的监测,以后在这方面应多与患者沟通获得更多真实血压的数据。患者改善高盐高脂饮食,但患者因关节问题不能进行运动,故体重不能得到有效的控制,此外在控制血糖的过程中加用二甲双胍对控制体重会有一定的帮助。

  对于该病例我们仍将进行长期的随访,密切监测血压及患者的其他危险因素和临床疾患的改变以及观察疗效,同时应坚持向患者进行保健知识的宣教,避免药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不合适以及生活方式不良、治疗依从性差等原因导致的难治性高血压。

参考文献(略)

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年09月刊P转载须经授权并请注明出处。

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